Kasko Teklif Formu (Arifoğlu Sigorta) Kişisel Bilgiler                                                    (* işaretli alanların doldurulması zorunludur) İsim* Pasaport No (Yabancılar için) T.C. Kimlik / Vergi No * Vergi No (Yabancılar için) Telefon* İkamet ettiğiniz İl Seçiniz... Adana Adıyaman Afyonkarahisar Ağrı Aksaray Amasya Ankara Antalya Ardahan Artvin Aydın Balıkesir Bartın Batman Bayburt Bilecik Bingöl Bitlis Bolu Burdur Bursa Çanakkale Çankırı Çorum Denizli Diyarbakır Düzce Edirne Elazığ Erzincan Erzurum Eskişehir Gaziantep Giresun Gümüşhane Hakkari Hatay Iğdır Isparta İstanbul İzmir Kahramanmaraş Karabük Karaman Kars Kastamonu Kayseri Kırıkkale Kırklareli Kırşehir Kilis Kocaeli Konya Kütahya Malatya Manisa Mardin Mersin Muğla Muş Nevşehir Niğde Ordu Osmaniye Rize Sakarya Samsun Siirt Sinop Sivas Şanlıurfa Şırnak Tekirdağ Tokat Trabzon Tunceli Uşak Van Yalova Yozgat Zonguldak Cep Telefonu Ehliyetiniz Kaç Yıllık Seçiniz... 0-5 6-10 11-20 21 ve üzeri Adres Mesleğiniz Seçiniz... Büro İşleri Öğrenci Çalışmayan Yoğun tehlikesiz işler Orta Tehlikeli işler Kısa Süreli Tehlikeli İşler Uzun Süreli Tehlikeli İşler Diğer... e-mail Adresiniz*  Teklif cevabı bu adrese gönderilecektir. Araç Bilgileri Ruhsat Sahibi Seçiniz... Şahıs Şirket Motor No Kullanım Tarzı Seçiniz... Otomobil Arazi Taşıtı / Jeep Ticari Taksi Kamyonet Minibüs Hatlı / Dolmuş (8-14 Yolcu) Minibüs Özel / Servis /Şehir İçi (8-14 Yolcu) Midibüs Hatlı / Şehirler arası (15-35 Yolcu) Midibüs Özel / Servis / Şehir içi (15-35 Yolcu) Otobüs Ticari Şehirler arası (36 ve üstü) Otobüs Ticari Şehir içi / Özel (36 ve üstü) Kamyonet Kamyon Çekici Tanker Tanker Asit Taşıyan Tanker Asit Petrol vb Taşımayan Çöp / İtfaiye Kamyonu Mikser - Beton Pompalı - Kaya Konyonu Zırhlı Araç İş Makinası Hareketli Biçer Döver Motosiklet - Triportör Römork Ambulans Diğer Şasi No Aracın Plakası* Değeri TL Markası Seçiniz... ACURA ALFA ROMEO ANADOL ARO ASTON MARTIN AUDI BENTLEY BMW BUGATTI BUICK CADILLAC CHERY CHEVROLET CHRYSLER CITROEN DACIA DAEWOO DAIHATSU DFM DODGE FERRARI FIAT FORD GAZ GEELY GMC HFKANUNI HONDA HUMMER HYUNDAI IKCO INFINITI INTERNATIONAL ISUZU JAGUAR JEEP KIA LADA LAMBORGHINI LANCIA LAND ROVER LEXUS LINCOLN LOTUS MAHINDRA MASERATI MAZDA MERCEDES MERCURY MINI MITSUBISHI NISSAN OPEL PEUGEOT PONTIAC PORSCHE PROTON RENAULT ROLLS ROYCE ROVER SAAB SEAT SECMA SKODA SMART SPECTRA SSANGYONG SUBARU SUZUKI TATA TOYOTA VOLKSWAGEN VOLVO Şuan Poliçeniz Varmı? Seçiniz... Evet Hayır Tipi Eski Sigorta Şirketiniz Seçiniz... Acıbadem Sigorta AIG Sigorta AK Emeklilik Akdeniz Sigorta Aksigorta Allıanz Sigorta Anadolu Sigorta Ankara Sigorta Aviva Sigorta AXA Sigorta Başak Sigorta Birlik Sigorta Batı Sigorta Demir Sigorta Dubai Grup Sigorta Ege Sigorta Egs Sigorta Ergo Sigorta Eureko Sigorta Euro Sigorta Fiba Sigorta Garanti Sigorta Genel Sigorta Generali Sigorta Güneş Sigorta Groupama Sigorta Groupama Sigorta (GÜVEN) Hür Sigorta HDI Sigorta Işık Sigorta Kapital Sigorta Liberty Sigorta Magdeburger Sigorta Mapfre Genel Sigorta Merkez Sigorta Neova Sigorta Ray Sigorta Sanko Sigorta Sbn Sigorta Türk Nippon Sigorta Universal Sigorta Yapı Kredi Sigorta Ziraat Sigorta Zurich Sigorta Diğer Model Yılı Seçiniz... 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 Eski Acente No Tescil Tarihi // Eski Poliçe No     Eski Poliçe Bitiş Tarihi // Teminat Bilgileri İhtiyari Mali Mesuliyet Seçiniz... 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000 60.000 65.000 70.000 75.000 80.000 85.000 90.000 95.000 100.000 Tedavi İsteniyormu Seçiniz... Evet Hayır Ferdi Kaza Seçiniz... 2.500 5.000 7.500 10.000 15.000     Aksesuarlar Varsa aracınıza ait aksesuarları ve fiyatlarını yazınız CD Çalar, Çelik jant, Teçhizat vb gibi.